Debate sobre ancoragem de disco

[Reynaldo]

Caros colegas. 

Há algum tempo, em outra discussão, o colega Fernando Falchi trouxe para debate um artigo publicado na Revista da APCD intitulado " A ancoragem no tratamento cirúrgico dos deslocamentos do disco articular da ATM. Estudo longitudinal", que pode ser baixado clicando aqui.

Enviei uma carta ao editor, que foi publicada no volume de novembro/dezembro da revista, com a devida resposta dos autores, e que pode ser baixada clicando aqui.

Apesar da limitação de 500 palavras da carta, acredito que tenha sido claro no meu texto, e não fiquei satisfeito com a resposta dos autores. Estou avaliando ainda se envio outra correspondência ou considero o assunto finalizado.

O que acham?

[Marilia Leal]

Sinceramente, acho que não vale a pena alimentar a discussão. São duas visões completamente diferentes, ele está errado e não vai mudar de opinião, e os leitores para definirem alguma opnião terão que estudar na literatura o assunto, não tem jeito...

Ele apresentou o estudo dele e não está ligando se esta é a melhor maneira ou não de tratar a DTM, esta preocupação é nossa, porque esta é nossa área.O que ele quis passar foi que a cirurgia trouxe bons resultados e pronto...não interessa se existiam outras possibilidades ou que consequencias a cirurgia terá a longo prazo ou se o problema por si só têm um carater de remissao...

 Você foi muito claro e científico em suas colocações, creio que não adianta discutir, só vai gerar estresse :)

 

 

 

 

 

 

 

 

[Ricardo Luiz de Barreto Aranha]

O que choca mais, e pra mim revela total incoerência no artigo, é assumir como fundamental o tratamento conservador inicial, mas não realizá-lo nos pacientes estudados.

O problema é a tal "indicação relativa" para a cirurgia, incluindo deslocamentos resistentes a tratamentos não invasivos, etc, etc... O que é esse tratamento não invasivo? Uso de placa, AINES, não deu certo, cirurgia e pronto. É a mecanização e banalização da especialidade, como vc citou.

Essas cirurgias podem muito bem apresentar resultados pela medicação pós-operatória (às vezes pesada), pela impossibilidade de contração muscular diante do edema, dor cirúrgica, etc. Fora o rigor científico, acredito piamente nisso. Já vi várias DTMs Musculares serem tratadas com... cirurgia na ATM (com resultados bons ou péssimos, naturalmente).

É isso aí, talvez a SBDOF possa se manifestar, Reynaldo. Senão deixa pra lá, vc fez sua parte, paciência. Meu abrç.

 

[Reynaldo]

"O que choca mais, e pra mim revela total incoerência no artigo, é assumir como fundamental o tratamento conservador inicial, mas não realizá-lo nos pacientes estudados."

Na veia. Esse é o ponto, Ricardo. 

Como falar em limitação do comitê de ética em relação a um grupo não ser tratado? Teria o comitê de ética sido informado da possibilidade de tratamento não cirúrgico e mesmo assim aprovado o cirúrgico?!

Não quis tocar nisso na primeira carta, mas fiquei tentado a tocar agora...

[Fernando Falchi]

Respeitando a opinião da colega Marilia, venho respeitosamente discordar. Em nome do resultado positivo, estas cirurgias tem ocorrido inclusive em pacientes sem sitomatologia e nós, como especiaistas em DTM devemos sim rebater técnicas que na maior parte dos casos são desnecessárias e, muitas vezes, iatrogênicas a longo prazo. Fui eu quem li o artido e coloquei neste espaço e, como o Reynaldo, também escrevi para a APCD, mas a carta do Reynaldo foi muito melhor elaborada e a mesma foi publicada. Concordo que , usando Odontologia Baseada em Evidência, devemos rebater como o Reynado propôs. E complemento dizendo aos colegas especialistas o que já disse várias vezes para o Reynado e para a Juliana. Estaremos várias vezes tendo opiniões bem divergentes em relação aos profissionais Buco-Maxilo, será com eles que teremos as maiores divergências. Abraço a todos

[Rodrigo Bento Catunda]

Prezados colegas,

Apesar de já acompanhar o site como um todo e, em especial, os fóruns a algum tempo, não sou muito de postar comentários e opiniões, principalmente pelo fato de eu ser um pouco tímido...rss...

Por outro lado, em relação a este tópico, acredito que não posso me furtar a emitir a minha opinião sobre o assunto, especialmente pelo fato da minha formação nas duas áreas, tanto a CTBMF quanto a DTM/DOF...

Uma "pequena" historinha: desde a minha graduação, a minha grande paixão, dentro da Odontologia, sempre foi a área de Cirurgia. Tive excelentes professores na área, e, tanto na Faculdade quanto nos meus estágios extra-curriculares, tive a oportunidade de aprender bastante. Não obstante a isso, nos serviços aonde eu estagiava em CTBMF havia um número elevadíssimo de pacientes portadores de DTM e outras Dores Orofaciais. Apesar da excelente qualidade dos cirurgiões que eram meus preceptores, eu notava que havia muito (mas muito, MESMO!) de empirismo em relação as DTM´s, tanto na questão etiológica, quanto na questão de diagnóstico e tratamento... Não havia o exame clínico adequado, com a valorização da anamnese, nem um exame físico que fosse suficientemente completo e englobasse uma avaliação anatômica e funcional dos movimentos mandibulares, palpação articular e muscular orientada, a valorização da importância do trabalho interdisciplinar, etc... Enfim, as condutas aplicadas não eram consubstanciadas por nenhum tipo de rigor científico, sendo toda baseada em experiências e preferências pessoais... Não havia uma preocupação maior em estabelecer um diagnóstico exato, dentre as várias classificações de DTM´s que temos atualmente (isto que estou relatando não faz tanto tempo assim!). Na maioria dos casos, independentemente do diagnóstico, era utilizada uma terapia farmacológica apenas... Em alguns outros casos, quando o profissional era um pouco mais atencioso (apesar da pouca cientificidade), os pacientes recebiam orientações sobre a importância do controle do estresse e da ansiedade, melhora da qualidade de vida, orientações sobre hábitos e dieta, etc, mas nada muito detalhado... Quase sempre os pacientes desdentados, totais ou parciais, eram encaminhados para confecção ou troca das próteses... Já os pacientes dentados, algumas vezes, eram orientados para a confecção de uma placa "miorrelaxante", que, na maioria das vezes, pela dificuldade de acesso a este tipo de terapia pelo serviço público, não era realizada, ou, quando era feita, muitas vezes era feita e instalada por um protético, sem nenhuma preocupação ou formação científica... Alguns pacientes melhoravam, outros não, e assim se ia levando, empurrando com a barriga... Bom, isso me intrigava e me desistimulava profundamente... Como era possível que algo tão prevalente quanto as DTM´s pudessem ser conduzidas de maneira tão empírica, tão pouco científica??? Meu espírito curioso fez com que, diante disso, comecei a estudar compulsivamente a área e comecei a ter, por ela, a mesma paixão que eu tinha pela Cirurgia. Ao final da minha graduação, foi criado na minha Faculdade o Centro do Controle da Dor Orofacial e eu cursei, então, essa disciplina. Pela primeira vez eu via algo com conhecimento sólido, e isso fez eu me apaixonar, cada vez mais, pela DTM/DOF... Pouco depois do final da minha graduação, fui fazer residência em CTBMF. Tive a sorte de ingressar em um serviço no qual havia uma preocupação com a conduta correta diante das DTM´s, com profissionais de formação sólida neste campo de atuação. Entretanto, o conhecimento sobre as Patologias da ATM evoluiu, de uma forma geral, e a Cirurgia da ATM tornou-se um grande boom dentro da BMF como um todo. Para tudo, havia uma solução cirúrgica. Observava que muitas e muitas vezes procedimentos cirúrgicos eram indicados para tratar as mais diversas condições, desde artrocenteses, até reconstruções articulares totais e cirurgias da ATM combinadas com Cirurgia Ortognáticas, passando por discopexias, eminectomias, etc... Apesar de tudo isto estar bem documentado dentro da literatura específica da CTBMF, percebia que, muitas vezes, isto ia na contra-mão de tudo o que eu lia e estudava sobre a abordagem menos invasiva possível e, preferencialmente, reversível, para as DTM´s... Mas, afinal, quem estava com a razão??? Nós, cirurgiões, ou os profissionais especializados em Dor??? Diante disso, fui buscar uma formação mais específica dentro da DTM/DOF e, atualmente, tenho cada vez mais convicção de que havia, e ainda há, muita sobreindicação, ou pelo menos uma prematuridade de escolha, acerca do tratamento cirúrgico, especialmente nos casos de dasarranjos internos... Entendo e concordo que em casos selecionados, especialmente os relacionados a tumores, anquiloses ósseas, ou ainda alguns casos específicos de fraturas, a atuação cirúrgica é a de primeira escolha, entretanto, isso representa uma minoria dos pacientes com DTM. Nos outros casos, acredito que procedimentos irreversíveis, como os tratamentos cirúrgicos, são uma opção terapêutica a ser analisada com bastante (bota bastante nisso!) cautela...

Bom, meus colegas, só para situar um pouco mais a controvérsia, é preciso que se saiba que a maioria da literatura específica para a CTBMF, em relação ao DADSR, estabelece como protocolo que o tratamento cirúrgico é indicado em casos refratários ao tratamento "conservador", sem se ater a mais detalhes... Daí, na minha opinião, é importante que possamos realizar algumas indagações:

- Qual seria o diagnóstico específico?

- Estaria o profissional que atendeu o paciente capacitado para realizar o diagnóstico de uma maneira correta?

- Qual o tratamento conservador (irreversível) que foi indicado? Quem realizou este tratamento? Este profissional possui formação em Dor Orofacial?

- O serviço possui adequação para uma atuação Multi ou Interdisciplinar ESPECIALIZADA?

- Por quanto tempo foi realizado este tratamento?

- Quais os critérios de sucesso ou insucesso do tratamento conservador?

- Quais as comorbidades psíquicas (eixo 2) o paciente possui? Como isso poderia influenciar no tratamento?

- Quais os possíveis riscos que um tratamento cirúrgico, quando indicado, poderia trazer ao paciente, a curto, médio e longo prazos?

Enfim, como representante tanto da CTBMF quando da DTM/DOF, penso que é extremamente importante analisarmos todos os pontos de vista, mas termos sempre em mente que, à priori, o tratamento inicial deve contemplar formas não invasivas e reversíveis, conhecendo as suas possibilidades e compreendendo a evolução natural funcional e sintomáticas dos deslocamentos do disco articular...

Diferentemente do que pude perceber que alguns colegas relataram nas entrelinhas, penso que Cirurgiões Bucomaxilofaciais e especialistas em DTM e Dor Orofacial não são, ou pelo menos não deveriam ser, tão antagônicos assim, não cabendo a ninguém a exclusividade e um maior direito de tratar pacientes com DTM... Desta forma, acredito que, na verdade, somos dois lados de uma mesma moeda e que temos que unir os nossos conhecimentos, complementá-los, e não segregá-los... O conhecimento, a meu ver, deve ser cada vez mais difundido, sendo as discussões científicas profundamente salutares neste aspecto. Acho que temos, com isso, uma responsabilidade muito grande, enquanto profissionais da área de dor, pensando sempre no bem estar das pessoas, dos nossos pacientes, que são, efetivamente os objetivos dos nossos estudos...

Bom, acho que era isso o que eu tinha pra comentar... Peço desculpas por ter sido tão longo... Espero que os colegas não me achem chato por isso! rss...

Somente para finalizar, gostaria de saudar e deixar um abraço a todos os colegas do fórum e, em especial, aos colegas que estiveram presentes naquele momento ímpar para mim que foi a reunião de fundação da SBDOF. Tenho certeza absoluta de que a especialidade vai, a partir de agora, avançar cada vez mais após esse pontapé inicial, que foi fruto de um grupo de profissionais competentes e dedicados à causa e que, apesar de eu não ter tido ainda a oportunidade de conhecer pessoalmente de maneira mais profunda e mais próxima, tenho por eles uma grande admiração, respeito e gratidão... Agradeço e parabenizo o colega Reynaldo pelo site, tão importante espaço para a divulgação e troca de conhecimentos e experiências para nós que militamos neste campo tão fascinante e tão amplo que é a Dor Orofacial... Apesar do cansaço da viagem de SP pra cá para Maceió/AL, que durou mais de 8 horas, devido a escalas e conexões do vôo, tenho certeza que a ida pro CIOSP, somente pela reunião de fundação da SBDOF já valeu demais...

Agora vou dormir que amanhã é dia de batente e (que pena!) minhas férias, infelizmente acabaram...

Rodrigo Catunda

CTBMF/DTM-DOF

Mestrando em CTBMF (FOP/UPE)

[e-mail]

[Reynaldo]

Rodrigo, obrigado pela sua contribuição e pela paciência em escrever esse longo texto (rs). Concordo 100% com o que escreveu.

Bem, a minha carta ao editor era bem longa, depois vi que era limitada a 500 palavras, e tive que sair cortando conteúdo, e mesmo assim, fiz questão de manter os seguintes trechos: 

"O Cirurgião Bucomaxilofacial tem papel importante no restabelecimento da função em várias condições da ATM. Em determinados casos, sua participação é fundamental e insubstituível".

e ainda:

" O cerne da questão, mais do que determinar se “cirurgia funciona”, é determinar se “cirurgia é necessária”

O fato é que o paciente realmente melhora após procedimentos cirúrgicos, acredito nisso, porém, na maioria dos casos, é provável que melhorasse também com procedimentos mais simples. O nosso código de ética deixa claro que é falta ética " deixar de esclarecer o paciente em relação a alternativas de tratamento", portanto, ao propor um tratamento cirúrgico sem deixar claro que existe uma opção alternativa para que o paciente tenha a opção da escolha, o profissional estrá incorrendo em falta ética. Em meu livro abordo isso claramente em um capítulo.

Em outro trecho, descrevo um artigo publicado no New England Journal of Medicine, em que Cirurgias Artroscopicas para osteoatrite do joelho foram comparadas com cirurgias falsas, proporcionando o mesmo resultado em relação a dor e função. Esse artigo demandou uma série de questionamentos éticos, (como podem submeter voluntários a cirurgias falsas?) e a conclusão que se chegou é que o que não era ético não era o estudo, e sim as milhares de cirurgias ineficazes realizadas até então.

Bom, acho que me alonguei também...o pessoal deve escrever uma réplica, se quiser assinar também, basta falar.

Abç

[Rafael dos Santos Silva]

Fala Reynaldo

Eu acho que deve responder sim, ele disse sobre o que se propos a estudar, mas eu salientaria mais uma vez o fato de ser uma série de casos, com seu devido nível de evidência, como vc já fez. Os leitores da revista, certamente com formação heterogênea, que lêem ficam com a impressão que ancoragem é um procedimento corriqueiro, previsível e sem riscos, coisa que sabemos que não é. A preocupação com comitê de ética me intriga, ele diz "como que aceitariam um grupo sem tratamento qdo um tratamento eficaz, como a ancoragem, existe?" Vc bem escreveu que o curso natural tende a resolução da dor e limitação independente do tratamento, então a pergunta deveria ser: "o que seria realmente o tratamento?"   

My 2 cents...

Grande abraço

Rafael

[Fernando Falchi]

Rafael vc tocou no ponto chave: os leitores ( clínicos gerais e outras especialidades ) acabam tendo como cultura enviar seus pacientes para a cirurgia. Nossa postura fará com que fique evidente que a cirurgia não é protocolo e sim algo a se pensar depois de esgotados os recursos conservadores. Por isso que precisamos rebater para que possamos, já entre nossos colegas, não deixar uma idéia errada se fixar na classe odontológica

[João Paulo Colesanti Tanganeli]

Por essas e outras é que o trabalho da SBDOF está apenas começando...respeito não cai do céu; é conquistado!! e é de respeito que nossa especialidade precisa!!

[Marilia Leal]

Concordo plenamente com João Paulo

[Ricardo Luiz de Barreto Aranha]

Exatamente, as outras áreas têm que reconhecer a especialidade e parar de confundí-la com prótese, dentística, cirurgia, etc. O buraco é mais embaixo... 

[Rodrigo Bento Catunda]

Queridos colegas, olá a todos!

Concordo plenamente com os colegas quanto à necessidade de nos posicionarmos, enquanto profissionais que atuam no dia a dia com a DTM/DOF... Acredito que o nosso posicionamento deve se dar com base estritamente científica e consubstanciado nas evidências atuais... Penso que nós, da SBDOF, teremos um papel fundamental, não só em divulgar a especialidade, como também em atuar e guiar as nossas publicações, palestras, cursos, etc, em eventos voltados para clínicos e para profissionais de outras especialidades, com a base científica que determina as nossas condutas clínicas... Creio ainda que sempre devemos ter uma postura realmente questionadora quando vermos algo que não seja condizente com as evidências atuais. Lógico, tudo isso deve ser feito sem ataques pessoais ou grosseiros, mas de uma forma, como eu disse, efetivamente científica...

Bom, só complementando o que eu disse no meu post anterior em relação ao artigo que estamos debatendo:

A minha experiência, enquanto profissional das duas áreas, tanto da CTBMF quanto da DTM/DOF é a seguinte:

Via de regra, dentro da literatura específica da CTBMF, seguida pela grande maioria dos serviços que eu conheço, salvo as indicações cirúrgicas clássicas, como tumores e anquiloses, por exemplo, é reconhecido a necessidade do tratamento inicial de escolha para as DTM´s ser conservador e reversível... Penso que, em relação a isso, há consenso em relação às duas especialidades. Porém, a grande bifurcação de visão e de conduta, na minha opinião, está neste ponto, porque, afinal,vejo que, infelizmente, há um desconhecimento dos meus colegas cirurgiões sobre alguns aspectos específicos do DADSR, já consagrados e validados cientificamente, aspectos esses que enumero a seguir:

1) O desconhecimento quanto ao curso natural e seu caráter benigno, como a remissão espontânea/regressão à média.

2) O desconhecimento quanto ao tratamento clínico adequado... Na maioria das vezes, ocorre o seguinte: o paciente procura um ambulatório de cirurgia com queixa de DTM, sendo avaliado, solicitado exames de imagem e realizado o seu diagnóstico de DADSR(infelizmente, MUITAS vezes, de uma forma falha...). À partir daí, ele é tratado farmacologicamente e, às vezes, indicado para confecção de placa "miorrelaxante" e encaminhado para fisioterapia... Se o paciente melhorou, caso encerrado. Se não melhorou, o caso é tido como grave e refratário, e é indicado o tratamento cirúrgico, porque foi tentado o conservador e ele "não deu certo"... A meu ver, ESSA é a grande falha dos colegas cirurgões, ou seja, a simplificação do tratamento clínico, a sua não realização de uma forma adequada, com a análise das seguintes situações:

- O diagnóstico EXATO foi determinado? Foi realizada a avaliação de diagnósticos diferenciais?

- Há alguma comorbidade, tanto local quanto psíquica (eixo II)? Elas foram avaliadas e tratadas?

- Quem realizou o diagnóstico e o tratamento clínico tem vivência e conhecimento adequado em Dor Orofacial?

- O paciente foi submetido a aconselhamento e aprendizado de técnicas de auto-cuidado, tornando-se agente ativo do seu tratamento, de uma maneira PROFISSIONAL e cientificamente orientada?

- Existe uma equipe interdisciplinar (CD, fisio, fono, psicólogo) ESPECIALIZADA em DOF?

- Quais as opções terapêuticas intermediárias entre a abordagem inicial e a cirúrgica?

- Por quanto tempo foi realizado o tratamento clínico? O diagnóstico e a conduta foram revistos nesse processo? Foi avaliada a presença da cronicidade da dor e sua sensibilização central?

- Quais os critérios de sucesso e insucesso do tratamento conservador?

Acredito que todas essas perguntas e questionamentos devem ser respondidos antes de ser planejada uma abordagem cirúrgica, o que, INFELIZMENTE, não ocorre dentro da realidade dos serviços de Cirurgia... A meu ver, esse é o ponto-chave que nós, da área da Dor, temos que atuar...

Bom, meus colegas, peço desculpas, mais uma vez, por ter sido tão longo, mas é que esse tema, pra mim, enquanto profissional com formação em ambas as áreas, é algo verdadeiramente apaixonante... Venho buscando, cada vez mais, correlacionar as duas especialidades e fazer com que o conhecimento de ambas seja convergente, e não divergente e segregado...

Grande abraço a todos!!!!

Rodrigo Catunda

Maceió-AL